Análisis de causa raíz en los incidentes de seguridad: recomendación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

 El Análisis de Causa Raíz (ACR) es una herramienta que nos permite, mediante un procedimiento sistematizado, realizar el análisis de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente e identificar los factores de riesgo que causaron el incidente o contribuyeron a que éste se produjera, desde un enfoque sistémico. De este modo se identifican las causas próximas y las causas profundas ó raíz, y con esta información se procede a la identificación y priorización de acciones de mejora a implantar para tratar de eliminar los riesgos identificados o, de no ser posible, controlarlos, minimizando su impacto sobre el paciente.

La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) ha publicado en su serie de Recomendaciones una sobre Análisis de causa raíz en los incidentes de seguridad.

La agencia andaluza señala que más del 80% de las unidades sanitarias evaluadas disponen de un sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente, pero que en estas unidades no es frecuente analizar dichos incidentes utilizando la herramienta ACR para mejorar la Seguridad del Paciente. Tampoco se utiliza el ACR para analizar los incidentes identificados por otras vías (servicios de atención al usuario, litigios, prensa, etc.).

La ACSA recomienda analizar todos los incidentes utilizando el ACR como herramienta. Muestra en esta recomendación los pasos a seguir para realizar el análisis de incidentes y para aplicar el ACR.


+ info:

 Análisis de causa raíz en los incidentes de seguridad. ACSA.

¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente.
Revista Clínica Electronica en Atención Primaria. Octubre 2012. Texto completo accesible en http://ddd.uab.es/record/98432?ln=ca


Incidente en la comunicación con el paciente, aprendiendo de los errores. Reconocimiento al mejor póster presentado por especialistas en formación de Medicina de Familia de un caso clínico analizado con metodología de ACR en la III Jornada para la Mejora de la Seguridad del Paciente.
Madrid, 2010.


Ver en este blog:

Análisis causa-raíz de un caso centinela. XXIX Congreso SECA

Informe sobre aspectos legales para el establecimiento de un sistema de notificación y registro de carácter nacional.

Efectividad de las medidas para reducir los efectos adversos por medicamentos


Publicado por Lola Martín