La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*















































*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala.

Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll.


La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*




































































































































*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala.

Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll.


VIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Bilbao, 29 de mayo de 2015

Como todos los años desde su inicio en 2008, se va a celebrar la VIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Será en Bilbao, el próximo 29 de mayo. El lema de esta edición: "Segundas víctimas, impacto de los eventos adversos en los profesionales".

Ya está abierto el plazo de inscripción. El grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC, editor de este blog, que impulsa estas jornadas opta por no aceptar subvenciones de la industria farmacéutica para su realización. Las cuotas de inscripción son lo más reducidas posible, para facilitar el acceso a los profesionales, especialmente los que están en formación. Estos últimos cuentan con una cuota reducida de70,00 €. La normal es de 100,00 €.

La organización ha gestionado también con RENFE un bono descuento para los asistentes que se desplacen hasta Bilbao en tren.

Clicando la imagen que ilustra esta entrada puede descargarse el cartel en tamaño grande.

Toda la información está disponible en la página de las jornadas: seguridadpaciente.com

Transcribimos la presentación del presidente de SEMFYC y de la VIII jornada, Josep Basora:


Bienvenidos a las VIII Jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria.

Un año más nos vamos a juntar los profesionales de Atención Primaria para analizar, debatir y hacer propuestas de mejora en relación con la seguridad del paciente en nuestro medio.
El objetivo de la jornada es el de mantener un foro de debate específico para abordar experiencias relacionadas con la seguridad del paciente en Atención Primaria. Esta vez analizando más en profundidad la atención a las segundas víctimas, los profesionales implicados en los eventos adversos.
Como en ediciones anteriores las jornadas se organizan conjuntamente entre la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP). Además, este año se suman a la organización la Asociación Vasca para la Calidad Asistencial (AKEB), Osatzen (Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria) y la Consejería de Salud del Gobierno Vasco junto a Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) y la Gerencia del Hospital de Cruces que nos facilita las instalaciones de su aulario docente para la celebración de la Jornada. Por último, también contamos con la colaboración del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a través de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación.
El tándem Seguridad del Paciente-Atención Primaria ya tiene un importante recorrido desde que celebramos nuestra primera jornada en San Sebastián en 2008 y, como cada año, será una oportunidad para volver a vernos y aprender, compartiendo experiencias.
En esta edición, contamos con la participación de una de las investigadoras mundiales más destacadas en soporte a segundas víctimas: Doña Susan Scott, de la Universidad de Missouri que dará la conferencia inaugural y desarrollará un taller sobre soporte a segundas víctimas. En la mesa de ponencias contaremos con la experiencia del despliegue de la Estrategia de Seguridad del Paciente en Osakidetza que nos presentará Don Enrique Peiró. En una segunda ponencia se presentará la experiencia investigadora en Segundas Víctimas del grupo liderado por el Profesor Mira y la Dra. Lorenzo. Y para cerrar la mesa contaremos con las aportaciones desde la perspectiva del derecho, en cuanto a la situación jurídica actual de la notificación de incidentes de seguridad del paciente de forma anónima, por parte del Profesor Asier Urruela Mora, de la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano de la Universidad de Zaragoza, Universidad del País Vasco y Universidad de Deusto.
Estas actividades unidas a todas las aportaciones que en forma de comunicaciones presentaréis todos vosotros, profesionales de primaria, que valoraremos con los reconocimientos “Fernando Palacio a la mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria”. Por la tarde contaremos con la oferta de diferentes talleres que conformarán un programa que esperamos os resulte altamente útil y atractivo.
Agradeciendo de antemano vuestras aportaciones y asistencia os esperamos en Bilbao el próximo 29 de mayo de 2015 en el aulario docente del Hospital de Cruces.
Josep Basora
Presidente de SEMFYC
Presidente del Comité Organizador


+ info:

Página de la VIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria

En este blog hemos publicado varias entradas sobre segundas víctimas. Para acceder a ellas, escribir "segundas víctimas" en el buscador de la columna de la derecha o hacer clic aquí.


Publicado por Sano y salvo


La intersección del error. Ponencia de Sergio Minué en el Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP), Granada, 2015

Foto: E. Moratalla (fragm)
Concluimos la publicación de las ponencias presentadas en el Seminario de Innovación en Atención Primaria, celebrado el pasado mes de febrero en la Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada, con la que presentó Sergio Minué Lorenzo, profesor de esa escuela y coordinador del seminario.

Reproducimos los textos tal y como fueron entregados por los ponentes.

La  ponencia de Sergio Minué, que reproducimos a continuación, fue la última en ser presentada.

Los textos de los ponentes en el seminario forman un interesante conjunto de acercamientos al error médico desde distintos puntos de vista, complementarios entre sí y coherentes con el abordaje de la seguridad del paciente.

Las propuestas recopiladas tras un enriquecedor debate de varios meses, primero on line y finalmente presencial en Granada, tienen también un indudable interés.

Los casos clínicos presentados por los participantes son un recurso valiosísimo a añadir a los presentados en las Jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria que convoca anualmente el grupo de trabajo que edita este blog.

Es por todo ello que hemos dedicado varias entradas en Sano y salvo (ver al pie) al Seminario de Innovación de Atención Primaria que anima y dirige Juan Gérvas.

La intersección del error
Sergio Minué


“Cada error en cada intersección
No es un paso atrás, es un paso más”
Mapas. Vetusta Morla


EL ERROR DE DESCARTES

“Pienso luego existo”. El error de Descartes fue éste (1). Sostener que es el pensamiento el que determina la existencia, separar una mente inmaterial de un cuerpo infinitamente divisible,. Cartesiano es el empleo  de los mecanismos de relojería en la explicación de los procesos biológicos, el predominio de la metáfora de la máquina en el diseño de las organizaciones, o la concepción de la mente como un programa informático que se instala en un hardware llamado cerebro.
Para Damasio, la forma de estudio y tratamiento de las enfermedades en la medicina occidental viene modelada, desde Descartes, por esa separación de mente y cuerpo. Esta escisión determinó que las enfermedades pasaran a considerarse solamente parte de este último, entidades independientes del sufrimiento que generan y las consecuencias psicológicas que comportan. Las facultades de medicina se organizaron desde entonces en torno al estudio de partes específicas de ese cuerpo, y el estudio de la mente (normal, no patológica), se desplazó al terreno de la filosofía, cuando no de la simple superchería. En sus propias palabras “el resultado de todo esto ha sido una amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su trabajo”.
Damasio formuló la hipótesis del “marcador somático”, en la que sostiene que las emociones podrían ayudar en el proceso de razonamiento en vez de perturbarlo ( la creencia más comúnmente aceptada). Su estudio de ciertas enfermedades neurológicas le permitió demostrar que cuando se eliminan por completo las emociones del plano del razonamiento, la razón es aún más imperfecta. Es por ello que emoción y razón participan de forma inseparable en el proceso de toma de decisiones y  comportamiento social de un individuo, de la misma forma que el contexto social influye de forma determinante en el propio proceso de decisión. Porque son las emociones las que  permiten que “ los seres vivos reaccionen con inteligencia sin  tener que pensar de forma inteligente”.
Hablar de error es hablar de decisiones, y del papel que las emociones juegan en ese proceso. Porque “el corazón tiene razones que la razón no entiende” (2)

HISTORIA DE DOS HERMANOS

Dentro de nuestras cabezas tenemos dos extraños hermanos, dos pequeños homúnculos que determinan la forma en la que pensamos. Fueron identificados por Keith Stanovich y Richard West (3), quienes les bautizaron con el poco imaginativo nombre de Sistema1 y Sistema2. El 1 es delgado, inquieto y revoltoso; el 2 es gordo, increíblemente vago, pasa la mayor parte de su tiempo dormido, y solo entra en acción cuando su hermano le tira de la manga.
El Sistema 1 opera de manera rápida y automática, con poco o ningún esfuerzo y sin que se tenga sensación de control voluntario.. Las operaciones del Sistema 2 están, en cambio, asociadas a la experiencia subjetiva de actuar, elegir y concentrarse.
El  inquieto 1 se pasa el día haciendo sugerencias a su hermano: impresiones, intuiciones, intenciones o sensaciones. Si el gordo 2 lo aprueba, las impresiones e intuiciones se convertirán en  creencias, y las intenciones en acciones voluntarias.
Cuando el liante 1 se ve en aprietos, llama a su hermano el listo para que le saque del apuro. Esta división del trabajo es habitualmente muy eficiente: minimiza el esfuerzo y optimiza la ejecución.
Mientras que el pensamiento lento del sistema 2 emplea el análisis, la reflexión y el razonamiento , el pensamiento rápido del sistema 1 usa la intuición, la utilización de heurísticos, y las actividades mentales automáticas de la percepción y la memoria.
Pero, ¿qué es la intuición?  Damasio lo define como “ese rápido proceso cognitivo en el que llegamos a una conclusión concreta sin ser conscientes de todos los pasos lógicos intermedios”. Para Greenhalgh “es un método utilizado inconscientemente por clínicos experimentados, que no está al alcance, sin embargo de los novicios” (4).  En cualquier caso, la calidad de la intuición de cada uno es dependiente de lo bien ( o mal) que hayamos razonado previamente, de cómo hayamos reflexionado sobre los éxitos o fracasos de nuestras intuiciones. La intuición, por lo tanto, se construye a través de experiencias y con la ayuda de las emociones.
La principal aportación de Daniel  Kahneman a la ciencia económica consistió en el desarrollo, junto a Amos Tversky (5), de la denominada teoría de las perspectivas (prospect theory), según la cual los individuos toman decisiones, en entornos de incertidumbre, que se apartan de los principios básicos de la probabilidad. Este tipo de decisiones se denominan atajos heurísticos. Son procedimientos sencillos que nos ayudan a encontrar respuestas a preguntas difíciles, puesto que establecer juicios basados en probabilidades no es algo precisamente fácil.
El heurístico es considerado de esta forma una forma de resolución, algo chapucera, del siempre revoltoso sistema 1: atajos mentales que permiten ganar tiempo a costa de sacrificar precisión, cometiendo errores sistemáticos llamados sesgos. Kahneman y Tverski describieron inicialmente tres sesgos cognitivos (representatividad, disponibilidad y anclaje) pero hay descritos  más de 100 , de los cuales alrededor de una docena son puramente emocionales (6).
Esta visión del funcionamiento cognitivo, es aceptada mayoritariamente como modelo a la hora de explicar el proceso de decisión clínica. Croskerry considera que las decisiones clínicas se realizan o bien de forma intuitiva (sistema 1) o bien de forma analítica ( sistema 2), y en su opinión, cerca del 95 % de ellas las realizamos a través del primero. Según él, es nuestra desidia o nuestra insensata confianza en el atropellado sistema 1 la que nos lleva a cometer errores. Porque si confiáramos más en el cauto sistema 2 , nuestras decisiones serían mucho más fiables y efectivas.
Pero esta teoría del Procesamiento dual ( Process Dual Theory o DPT) en la toma de decisiones, también es fuertemente cuestionada por su simplismo por otros investigadores (7), quienes recelan de esta dicotomía entre HAF ( Hermano Alborotado y Fallón) y HIV (Hermano Inteligente y Vago), para los que la teoría del DPT no deja de ser una afortunada metáfora sin realidad psicológica.
En cualquier caso, en las organizaciones sanitarias de todo el mundo una buena parte de las estrategias destinadas a reducir el error han ido destinadas a reducir el papel de HAF y aumentar la actividad de HIV: tanto Kahneman como Croskerry recomiendan “despertar“ y hacer adelgazar a ese homúnculo tan vago llamado sistema 2, y limitar los movimientos e intervenciones de su impulsivo hermano.
Cobra así fuerza la idea de que la atención médica no debería ser sustancialmente diferentes de cualquier otro tipo de actividad humana ( ya sea la aviación, la ingeniería o la construcción de rascacielos), y se generaliza el empleo de algoritmos, protocolos o checklist, como bálsamos de Fierabrás que nos permitirá reducir los errores médicos a su mínima expresión.


LA INEVITABILIDAD DEL ERROR

Para Gorovitz y MacIntyre “donde hay actividad científica hay siempre ignorancia, puesto que la existencia de dicha  ignorancia es una condición previa para el progreso científico. Y puesto que la ignorancia es una precondición del progreso, donde existe posibilidad de progreso existe probabilidad de error” (8).
La actividad científica viene determinada por normas tanto internas como externas. Las primeras se derivan del carácter esencial  de la actividad científica como actividad cognitiva, e incluyen aspectos como la verdad, la razón y la validez. Las normas externas por el contrario son determinadas por el posible uso que se realice de los resultados obtenidos de dicha actividad científica, e incluye factores como la ambición, la curiosidad o la utilidad social
La aparición de un error puede ser consecuencia de las limitaciones inherentes al estado de conocimiento de la ciencia en un determinado momento ( ignorancia), o bien la  voluntariedad o negligencia a la hora de cometerlos ( ineptitud). Es la trasgresión de las normas externas ignorando las internas ( ya sea por impaciencia, competitividad, o ansiedad por hacer el bien) lo que determinan esa ineptitud.

Gorovitz y MacIntyre definen una “partícula” como todo aquello que ocupa una región del espacio, persiste a través del tiempo, tiene fronteras y entorno, puede separarse en una o más partes, y en ella es posible diferenciar un centro de una periferia. Desde ese punto de vista son partículas los huracanes y los cubos de hielo, las muchedumbres y las personas.
En algunos de los casos las partículas tienen un comportamiento previsible , resultado de los mecanismos físicos o químicos a los que están expuestos: un cubo de hielo siempre se fundirá si lo introducimos en un horno. Pero no en otras ocasiones las partículas no son solamente la suma de de los mecanismos que operan sobre ellas., sino que interactúan continuamente con un gran número de factores que existen en su entorno y son sencillamente incontrolables: en la generación de un huracán no solo son importantes las condiciones de presión, humedad o temperatura sino aspectos tan distantes como la situación del casquete polar.
Según el peso que demos a la previsibilidad de nuestro comportamiento nos pareceríamos más a un cubito de hielo en una copa balón o a un huracán aproximándose a la costa.
Para Gorovitz y MacIntyre existe una tercera causa de error que no es la ignorancia ni la ineptitud. La llaman “necessary fallibility” , la inevitable posibilidad de cometer errores. De esta se derivan dos consecuencias relevantes que no son fáciles de aceptar en el ejercicio cotidiano de la medicina: la primera es que si aceptamos que los errores son inevitables, debería ser imprescindible disponer de registros sistemáticos que nos den información sobre ellos, que nos den idea de las limitaciones del poder de predicción de los médicos. La segunda cuestiona la idea dominante durante siglos de que los médicos no cometen errores, de manera que los pacientes en particular y la opinión pública en general debería reconocer, aceptar y responder razonablemente  a la inevitable posibilidad de que los médicos se equivocan. Porque la posibilidad de fallo, y a consecuencia de ello de daño, es consustancial a la práctica de la medicina.
La obligada humildad que deberían ejercer los médicos no va tanto ligada a la inmensa extensión del conocimiento científico, sino más bien a la infinita riqueza y diversidad de las personas a las que atienden. Como señala Damasio “quizá la cosa más indispensable que podemos hacer como seres humanos, cada día de nuestra vida, es  recordarnos a nosotros mismos y a los demás que somos complejos , frágiles, finitos y únicos” 

___________________________
1. Damasio A. El error de Descartes. (2006). Critica ed. Barcelona
2. Blase Pascal, 1650.
3. Stanovich KE, West RF. Individual differences in reasoning: implications for the retionality debate. (2000). Behavioral and brain sciences 23, 645-65
4. Greenhalgh T.(2002). Intuition and evidence-uneasy bedfellows? Br J Gen Pract 52:395-400
5. Kahneman D, Slovic P, Tversky A (1982.). Judgement under uncertainty.:heuristics and biases. Cambridge UK: Cambirdge University Press ,
6. Croskerry P, Singhal G, Mamede S (.2013) Cognitive debiasing 1: origins of bias and theory of debiasing. Croskerry P, et al. BMJ Qual Saf;0:1–7. doi:10.1136/bmjqs-2012-001712
7. Eva KW,  Norman GR (2005)..Heuristics and biases ) a biased perspective on clinical reasoning: Med Educ; 39: 870–872
8. Gorovitz S, MacIntyre A.(1976) Toward a theory of medical fallibility.Journal of Medicine and Philosophy. 1:51-71



PREGUNTAS.

1.-Cuando hablamos de errores en cualquier ámbito del ejercicio profesional, ¿qué papel juegan nuestras emociones? ¿Somos conscientes de ellas? ¿ Favorecen o dificultan el proceso de toma e decisiones?

2.- ¿Es la medicina una actividad que puede ser equiparable a cualquier otro proceso de toma de decisiones complejas, como la ingeniería, la construcción de rascacielos o la aviación?  ¿Reduce el error la protocolización de intervenciones?

3.-  ¿ Qué papel juega la intuición en el proceso de decisión clínica? ¿Podemos confiar en ella? ¿En qué circunstancias? ¿ Es mejor pensar mucho o pensar poco?




Ponencia de Sergio Minué Lorenzo en el SIAP 2015 (doc)


Vídeos emitidos en directo del SIAP 2015: ponencias, presentación y debate  (La ponencia de Sergio Minué comienza a los 50 minutos 38 segundos del vídeo de la parte 2)


+ info:

Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primaria nº 29. Granada, 6 y 7 de febrero de 2015

¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo sigue pasando? Errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica

 
Ver en este blog sobre el SIAP 2015:

Hablemos sobre errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primario (SIAP), Granada, 2015 

Propuestas e iniciativas para reducir los eventos adversos en la práctica clínica. Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) 2015

Asistencia de calidad y atención primaria: algunas reflexiones e iniciativas como residentes de MFyC. Ponencia de Sara Calderón en el SIAP 2015

Errores clínicos y fantasías de errores en la atención hospitalaria. Ponencia de Myriam Ribes en el SIAP 2015
  
Errores y fantasías de errores en la práctica diaria. Ponencia de Salvador Casado en el SIAP 2015

Prácticas seguras en sistemas seguros. Errores clínicos y seguridad del paciente. Ponencia de Jesús Palacio en el SIAP 2015


Publicado por Jesús Palacio Lapuente, Txema Coll Benejam y Pastora Pérez Pérez


Prácticas seguras en sistemas seguros. Errores clínicos y seguridad del paciente. Ponencia de Jesús Palacio en el SIAP 2015


Foto: Juan A. Ramón Soria
Continuamos la publicación de las ponencias presentadas en el Seminario de Innovación de Atención Primaria, celebrado en su parte presencial el pasado mes de febrero en la Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada.

La cuarta ponencia fue la de Jesús Palacio Lapuente, médico de familia, que reproducimos a continuación.


Prácticas seguras en sistemas seguros.
Errores clínicos y seguridad del paciente.


Jesús Palacio, médico de familia, Zaragoza.

______________________________________________________________


He metido la pata ¿qué hago ahora?

¿Por qué me he equivocado?
 

¿Qué hago para procurar que no vuelva a pasar?

 

Te das cuenta de que has cometido un error, sientes un nudo en el estómago y te preguntas ¿qué hago yo ahora? Primero, respira hondo, saca el aire despacio y mantén la calma. La reacción de estrés, si la controlas, puedes cabalgarla para minimizar los daños. Si te domina, si el pánico te paraliza, si empiezas a hacer predicciones catastróficas (me voy a quedar sin trabajo, qué va a ser de mí y de mi familia, voy a ir a la cárcel…), entrarás en un círculo de retroalimentación que aumentará cada vez más tu ansiedad. Eres un profesional, sabes cómo se maneja el estrés y, como siempre, has de mantener la cabeza fría para valorar adecuadamente la situación y buscar las mejores maneras de abordar el problema.

Si al revelarse el error tienes al paciente o a sus próximos delante, expresa tu empatía, diles que lo sientes. Si no están, búscalos, muéstrales empatía y valora su situación para ver si puedes prevenir, limitar o reparar daños. Explícate y escucha lo que te dicen atenta y activamente: es el primer paso, y muy valioso, en el análisis del caso.

Habla con tus compañeros de equipo, con los responsables de seguridad del paciente o interlocutores adecuados de tu centro u organización. Si existe un sistema de notificación, sabes que funciona y es confidencial, lo ideal sería que notificaras lo sucedido; aunque es una decisión que debes tomar sabiendo también que la ley no os ampara ante requerimientos judiciales ni a ti, ni a tu organización ni al mismo servicio que recibe tu declaración.

Sondea la posibilidad de que el paciente y tu organización estén dispuestos a reunirse para valorar conjuntamente lo que ha pasado. Sería una potente manera de cambiar actitudes, de aprender juntos, de digerir sin que se nos atragante lo sucedido.

En cualquier caso, no te quedes solo, sufriendo en silencio. No estás solo: formas parte de un sistema de salud, de una sociedad que incluye a los pacientes, lo que ofrece posibilidades y limitaciones que has de utilizar y tener en cuenta.

Compartir con los interlocutores adecuados te aliviará el peso emocional y pasarás a integrarte en una labor colectiva de análisis y actuación, entre personas que aportan diferentes puntos de vista, habilidades y experiencias. Según el caso en esta labor pueden participar y colaborar diferentes personas, desde tus compañeros hasta el paciente y su entorno, pasando por los expertos de tu organización u otros colectivos en los que estés integrado. Busca también el apoyo de tus familiares y amigos. Si lo precisas, acude a un psicólogo o psiquiatra. La terapia cognitivo conductual, la meditación o el mindfulness han demostrado ser de ayuda en casos similares, según el grado y tipo de afectación psicológica que sufras. Aprovecha los recursos que estén a tu alcance para manejar la situación.

Si el paciente te demanda o amenaza con demandarte, la mediación es una posibilidad de evitar la judicialización del caso.  Eso es algo que no os interesa ni al paciente, ni a ti, ni a tu organización, porque supone alargar el mal trago y su impacto (emocional, en el prestigio profesional e institucional, económico, por los gastos que supone…). Un acuerdo, incluso aunque no sea el ideal para ninguna de las partes, puede cerrar el caso y permite seguir adelante a cada cual con su vida.

Analiza con tus compañeros de equipo y con los de seguridad del paciente de tu organización, porqué ha pasado el evento adverso. Eso incluye los factores personales, pero no sólo. Desde tu punto de vista la pregunta es por qué me he equivocado, una buena pregunta porque te puede revelar debilidades propias a reforzar. Desde el punto de vista de la seguridad del paciente la pregunta es por qué ha sucedido, lo que proporciona una visión de la realidad más amplia. No se trata de detectar quién se ha equivocado para castigarlo, sino de ver qué cadena de hechos y decisiones ha llevado a que el paciente haya sufrido, o haya estado en riesgo de sufrir, un daño. Se trata de analizar para detectar oportunidades de mejora, para evitar en lo posible futuros casos similares.

Un paciente puede sufrir un daño derivado de la asistencia sanitaria sin que nadie que le haya atendido haya cometido un error. Por otra parte, en la atención sanitaria, como en cualquier otra actividad humana, es imposible que no se cometan errores. Podemos minimizar su probabilidad o su incidencia, pero el objetivo cero errores, como el de  cero eventos adversos, no es realista.

De lo que se trata es de analizar el caso para detectar fallos latentes o activos, maneras mejores de hacer lo que se hace, nuevas maneras más seguras de actuar. Hay que  fijarse en las personas (profesionales, gestores, pacientes…), pero también en la organización, en la cultura, en la forma en que la organización despliega sus recursos… El objetivo no es buscar cabezas de turco sino oportunidades de mejora. Una práctica según lex artis se puede mejorar. En los centros más excelentes, con certificación de calidad EFQM e ISO, se pueden tomar medidas que aumenten aún más la seguridad de sus pacientes. De hecho esos certificados lo que indican es que se preocupan por mejorar.

Existen herramientas que facilitan el análisis del caso, la detección de las oportunidades de mejora, su priorización, la selección de las que se van a implementar, su implantación planificada y su evaluación.

Este proceso puede animaros a ti, al equipo y a la organización a localizar prácticas y pacientes de riesgo más allá del caso en cuestión. También hay herramientas que os pueden ayudar en este apasionante trabajo.

Se trata de procurar que la manera más fácil de hacer las cosas sea la más segura.

Se trata de que el balance entre beneficios y daños que sufre el paciente por nuestra actuación, individual y colectiva, sea lo más favorable posible.

Se trata de conseguir prácticas seguras en sistemas seguros.

______________________________________________________________



He intentado responder a las preguntas iniciales, lógicas tras un error clínico, desde el punto de vista de la seguridad del paciente. Ahí van algunas preguntas más para la reflexión:

Si descubres que has cometido un error, pero no se ha enterado nadie ¿se lo contarías a tus compañeros o lo notificarías?

¿Se lo contarías al paciente?

¿Harías lo mismo si como resultado de tu error ha muerto el paciente, aunque nadie relacione su muerte con tu actuación?


Para que, en lo posible, esas preguntas no las tengamos que responder en la vida real, pero también para hacer más fácil su respuesta, convendría que actuásemos coordinadamente todos: los ciudadanos, los que informan y crean opinión, los que legislan y asignan presupuestos, los gestores, los trabajadores de la sanidad…. Cada cual según sus posibilidades, defendiendo cada uno sus intereses lícitos pero con honradez y solidaridad, sin escurrir el bulto, sin echar pelotas fuera, asumiendo nuestras responsabilidades, dando lo mejor de nosotros. 



Ponencia de Jesús Palacio Lapuente en el SIAP 2015 (doc) 

Vídeos emitidos en directo del SIAP 2015: ponencias, presentación y debate (La ponencia de Jesús Palacio comienza a los 33 minutos, 22 segundos del vídeo de la parte 2)


+ info:

Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primaria nº 29. Granada, 6 y 7 de febrero de 2015


¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo sigue pasando? Errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica

 
Ver en este blog:

Hablemos sobre errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primario (SIAP), Granada, 2015


Publicado por Sano y salvo


Errores y fantasías de errores en la práctica diaria. Ponencia de Salvador Casado en el SIAP 2015

Foto: Enrique Moratalla
Seguimos con la publicación de las ponencias presentadas en el Seminario de Innovación de Atención Primaria, celebrado el pasado mes de febrero en la Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada, en su parte presencial.

Ofrecemos los textos tal y como fueron entregados por los ponentes, en el orden el que fueron presentados en el seminario.

La tercera ponencia presentada fue la de Salvador Casado Buendía, médico de familia, que reproducimos a continuación.


Errores y fantasías de errores en la práctica diaria


Salvador Casado, médico de familia, Madrid.
www.doctorcasado.es           @doctorcasado


“No soy experto en nada, salvo en mis propios errores.”


CONTEXTO


Todas las culturas incorporan un modo de relacionarse con el error. La ética y la

moral son los instrumentos más usados. Hay sociedades como las africanas en las

que el error solo tiene consecuencias si es público, otras como la judeocristiana en

las que hay errores penalizados por la culpa aunque sean privados. En nuestra

cultura al error se le ha llamado mucho tiempo pecado y ha sido fuente de

sentimientos incómodos como malestar, vergüenza, miedo, culpa… Esta

circunstancia debe servirnos de punto de partida. La reflexión principal frente al

error clínico comienza dilucidando cómo cada cual se relaciona con sus

errores y trata de enmendarlos. Cómo manejamos los pensamientos y

sentimientos que producen y, lo más importante, cómo tratamos de

aprender de ellos para no repetirlos.



En la fase de pregrado un estudiante de medicina se enfrenta a cientos de

exámenes en los que cometerá miles de errores. No hay otra manera de aprender,

necesitamos el error para dirigir nuestra nave hacia el acierto. De este modo

pronto aprendemos a odiar el error al equipararlo al fracaso (suspenso).

Asimilamos que los mejores estudiantes (y médicos) serán aquellos que se

equivoquen menos, obteniendo mejores calificaciones. No nos paramos a pensar

que quizá los mejores estudiantes sean los más capaces de superarse a sí mismos y

aprender de sus errores.


¿QUÉ HACER ANTE LA INEVITABILIDAD DEL ERROR CLÍNICO?


Tal vez lo primero sea repasar nuestra definición de salud y enfermedad. El

modelo que hemos aprendido también es dicotómico a la hora de establecer un

diagnóstico como de proponer un tratamiento. Esto choca de frente con la realidad

del paciente que siempre es compleja. Los sistemas complejos generan mucha

incertidumbre, los modos de aproximación simples no siempre consiguen despejar

adecuadamente las variables y obtener respuestas claras. Eso significa que todo

acto clínico tampoco puede ser dicotómico correcto/incorrecto sino establecer un

gradiente determinado por los siguientes actos. Nos acercamos a lo correcto o a lo

incorrecto. No nos será posible en muchos casos acertar o equivocarnos

plenamente mal que nos pese. Lo más habitual es que los fallos y omisiones sean

parciales como son los aciertos.


Una de las formas que se nos ha enseñado para tratar de evitar los errores es la

excelencia profesional que definiré sencillamente como tratar de hacer las cosas

lo mejor posible con los medios que se tengan. Esto implica:


1. Estudio, formación continuada, práctica constante.

2. Buena anamnesis. Potenciar el arte de una buena comunicación, la mejor

tecnología médica conocida.

3. Exploración física digna, usando los medios y el tiempo que tengamos.

Incluso los motivos de consulta más elementales merecen una exploración

física correcta.

4. Red de seguridad. El médico de familia trabaja en altura, en circunstancias

de gran incertidumbre, su red de seguridad es la longitudinalidad pero es

necesario verbalizarlo constantemente para que la red también cubra al

paciente: “si no mejora o si empeora no dude en volver a consultar…”.

5. Trabajo en equipo. La complejidad que enfrenta un generalista es tal que

es imposible dar una respuesta digna en solitario. Necesitamos conectarnos

a fuentes de información y a colegas presenciales en nuestro lugar de

trabajo ó a distancia usando redes profesionales.


¿QUÉ HACER CUANDO NOS ENFRENTAMOS A UN ERROR CLÍNICO?


Los errores clínicos son continuos, habitualmente leves y confesables pero en

ocasiones graves, incluso inconfesables. Estos últimos son los que más nos

torturan como todo aquello que uno trata de mantener en sus armarios. Los

psicólogos y el sentido común nos avisan de la importancia de ventilar dichos

lugares para mantener una aceptable salud mental.


1. Reconocer el error.

Es quizá lo más difícil, tomar conciencia nos suele costar debido a los

mecanismos de defensa que hemos usado durante años que tratan de

omitirnos el malestar de concienciar un error.  La prisa y la presión

tampoco ayudan.

2. Asumirlo.

El orgullo se lo pondrá difícil a más de uno. Hay personas a las que les

cuesta asumir los errores por más que en lo privado los reconozcan.

3. Aceptar los sentimientos que produce.

Es la parte más dolorosa, los sentimientos desagradables son patatas

calientes que nadie desea y que muchas veces no procesamos bien. Solemos

negarlos, proyectarlos, esconderlos o escaparnos… no nos resulta sencillo

contemplarlos serenamente y aceptarlos. Como médicos y científicos hemos

hipertrofiado nuestra parte racional en detrimento de la emocional y es

aquí donde más sufrimiento encuentra el clínico en su práctica.

4. Compartirlo, verbalizarlo con otros compañeros.

Como ocurre con todo error o todo sentimiento que queme, conseguir

verbalizarlo oralmente o por escrito, ante nosotros mismos o ante otros es

un curso de acción que producirá alivio.

5. Poner remedio, realizar acciones correctoras, pedir disculpas.

Aceptar el error es parte del camino pero será preciso intentar poner

remedio o si no es posible tratar de realizar alguna acción correctora entre

las que se incluye la petición de disculpas al paciente.

6. Aprender del error para mejorar y no repetirlo.

La cara desagradable del error clínico estriba en el daño que hacemos al

paciente y el malestar que esto genera en nosotros. La cara positiva implica

que todo error tiene un sentido: nos permite tomar conciencia para

aprender y tratar de evitarlo. La formación continuada en medicina debería

incluir y priorizar esta línea de aprendizaje y no únicamente la de

adquisición pasiva de contenidos.


El ERROR COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA


No es sencillo para un médico con años de formación y práctica a sus espaldas

realizar cambios en una parte del andamio tan profunda. La propuesta que lanzo se

basa en el ensayo y error, valga la redundancia. En probar un abordaje del error

clínico que aporte conciencia para detectarlo, reflexión para reconocerlo y

asumirlo, valor para aceptar los sentimientos que produce, compartirlo y

poner remedio y finalmente humildad para aprender de ellos.



1. Conciencia.

Al trabajar con elevadas cargas asistenciales y en condiciones de presión

es normal desarrollar automatismos de proceso clínico para ir más

rápido y gastar menos energía mental. Al ir en “automático” cometemos

y detectamos menos errores. Entrenar y potenciar la máxima atención

frente al paciente es el primer movimiento para mejorar nuestra

actuación.

2. Reflexión.

Desarrollar estilos de consulta reflexivos nos permite abordar mejor la

incertidumbre del paciente y mantener redes de seguridad así como el

reconocimiento y asunción de los errores que se produzcan.

3. Es necesario tener valor para mirar de frente los sentimientos incómodos

que se produzcan resistiendo la tentación de pasarlos por alto o mirar a otro lado;

de alguna forma sabemos que eso no funciona y volverán de una u otra forma a

nuestra conciencia. También hace falta valor para compartir nuestros errores,

ponerles remedio y pedir disculpas.

3. La humildad nos será imprescindible para aprender de los errores.

Afortunadamente mientras más ejerce uno la medicina más conciencia toma de lo

poco que sabe.


¿Y LOS PACIENTES?


Por una parte los pacientes también son responsables en la carga de error de sus

médicos. Nuestra cultura cada vez tiene menor tolerancia a la frustración y el

sufrimiento lo que genera incontables consultas y presión asistencial creciente. La

gestión del sistema también produce carga de error al permitir sobrecargas y

saturaciones, no compensar adecuadamente los picos de demanda y establecer

herramientas informáticas o procesos cuyo diseño induce o favorece dichos

errores.


Los pacientes merecen que como profesionales y como sistema de salud

generemos prácticas y cultura basada en la calidad y en la seguridad del paciente.

Esto solo será posible si el manejo del error clínico se asume como prioridad por

todos los agentes implicados. Dado que todo error clínico tiene un coste para

pacientes, profesionales y sistema aprender de ellos y manejarlos mejor implica

ventajas para todos. Dar pasos en los niveles de micro, meso y macro gestión

parece imprescindible así como implicar a los profesionales ayudados de leyes que

permitan que reconocer los errores no sea punible y procesos que resulten más

inteligentes.


PREGUNTAS:


1. ¿Te aportan algo estas propuestas de prevención y manejo del error clínico?

¿Añadirías alguna más?


2. Cuándo un error clínico te genera sentimientos complejos ¿cómo los

manejas?


3. Es cierto que pacientes, sociedad y sistema sanitario influyen en la carga de

error del médico pero después de leer este texto ¿qué propuestas de mejora ves

verosímiles en tu ejercicio profesional para manejar mejor tus errores?
 


Ponencia de Salvador Casado Buendía en el SIAP 2015 (doc)

Vídeos emitidos en directo del SIAP 2015: ponencias, presentación y debate  (La ponencia de Salvador Casado comienza al inicio del vídeo de la 2ª parte)


+ info:

Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primaria nº 29. Granada, 6 y 7 de febrero de 2015

¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo sigue pasando? Errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica 


Ver en este blog:

Hablemos sobre errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primario (SIAP), Granada, 2015


Publicado por Sano y salvo